INT J TUBERC LUNG DIS 21(7):718–719 Q 2017 The Union http://dx.doi.org/10.5588/ijtld.17.0317
EDITORIAL
The role of pre-migration medical screening in high TB burden countries
SALLY HARGREAVES* RAQUEL DUARTE†‡§ JON S. FRIEDLAND*
*International Health Unit, Imperial College London London, UK †EpiUnit, Instituto de Sa´ude P´ublica, Universidade do Porto ‡Faculdade de Medicina. Universidade do Porto Porto §Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho Vila Nova de Gaia Portugal e-mail: s.hargreaves@imperial.ac.uk
Στο πλαίσιο του θέματος ΤΒ και μετανάστευση ,παρουσιάστηκε μια ενδιαφέρουσα συζήτηση που αφορούσε προμεταναστευτικά ιατρικά προγράμματα ελέγχου και τον δυνητικό τους ρόλο στην θέση, τη δημιουργία και την πρόληψη της νόσου σε χώρες από όπου κατάγονται οι μετανάστες και οι οποίες κατέχουν ένα υψηλό ποσοστό επιπολασμού για φυματίωση. Συγκεντρωτικά, πάνω από 2 εκατομμύρια μετανάστες που αιτούνται βίζας για μόνιμη είσοδο σε πέντε χώρες με χαμηλή επίπτωση ΤΒ - Αυστραλία, Καναδά, Νέα Ζηλανδία, Βρετανία και ΗΠΑ - περνανε από αυτά τα προμεταναστευτικά προγράμματα ελέγχου κάθε χρόνο, κατά κύριο λόγο σε περιοχές όπως η Ινδία, η Κίνα, οι Φιλιππίνες και το Βιετνάμ. Ο σκοπός αυτών των προγραμμάτων είναι να ανιχνευτούν και να θεραπευτούν ενεργές περιπτώσεις ΤΒ (όπως επίσης και η ανίχνευση πολυανθεκτικής και εκτεταμένα ανθεκτικής ΤΒ) και έτσι να ξεκινήσει η υποστήριξη πρωτοβουλιών για μείωση του φορτίου της ΤΒ των χωρών που δέχονται τους μετανάστες και έχουν χαμηλή επίπτωση ΤΒ και στις οποίες σε πολλές περιπτώσεις τα ποσοστά ΤΒ παραμένουν υψηλά μεταξύ των ξένων υπηκόων (αλλοδαπών). Δεδομένα που έχουν δημοσιευτεί κατά το παρελθόν δείχνουν ότι αυτά τα προγράμματα είναι αποτελεσματικά ως ευρεία μέτρα τα οποία πρέπει να ληφθούν για να εγγυηθούν την έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία των μεταναστών με ΤΒ. Ωστόσο αυτή η συζήτηση καταλήγει στο ότι τα προμεταναστευτικά προγράμματα ιατρικού ελέγχου μπορούν να έχουν επιπρόσθετα και θετικές επιδράσεις, που πηγάζουν από τις συντονισμένες προσπάθειες στις χώρες με υψηλό φορτίο ΤΒ, οι οποίες περιλαμβάνουν:
- την άντληση πόρων και την αύξηση της εργαστηριακής ικανότητας (συμπεριλαμβανομένης της ικανότητας διεξαγωγής τεστ ευαισθησίας στα αντιβιοτικά) και της διαθεσιμότητας των φαρμάκων σε αυτές τις χώρες
- την βελτίωση της υποδομής τους για την άμεση παρατήρηση της θεραπείας
- καθώς και την οικοδόμηση μιας συνεργασίας με τις χώρες υψηλού φορτίου ΤΒ για να ενισχυθούν εθνικά προγράμματα για ΤΒ παντού
Οι επιστήμονες επισημαίνουν ότι τέτοια τρέχοντα προγράμματα έχουν δυνητικά επιπρόσθετα οφέλη όσον αφορά την πρόνοια που αποκτούν οι εξασκούμενοι στους τομείς υγείας και στα μέσα που χρησιμοποιούν για την εκπαίδευση των ασθενών. Χωρίς αυτά τα προγράμματα πολλές από αυτές τις πρωτοβουλίες δεν θα είχαν επιτευχτεί.
Αυτά τα προγράμματα χωρίς αμφιβολία προσφέρουν ένα ακόμη "όπλο" για την παγκόσμια απειλή της ΤΒ, η κορωνίδα της οποίας είναι να αναζητηθούν και να θεραπευτούν οι ενεργές περιπτώσεις, οι οποίες κυρίως συμβαίνουν σε χαμηλών και μεσαίων εισοδημάτων χώρες. Ωστόσο καθώς τέτοια προγράμματα κερδίζουν έδαφος, διευρύνονται και αντλούν πόρους, απαιτείται ολοένα και ισχυρότερη έρευνα για να εκτιμηθεί το πραγματικό όφελος αυτών των πρωτοβουλιών μεταξύ του ευρύτερου συνόλου των χωρών με υψηλό φορτίο από όπου και ξεκινούν οι μετανάστες, αλλά και για την καλύτερη κατανόηση του δυνητικού ρόλου των προγραμμάτων αυτών στο να επηρεάσουν τελικά την επιδημιολογία της ΤΒ. Καθώς ακόμη είναι ασαφές σε ποια έκταση αυτά τα προγράμματα είναι κοστοβόρα και αν προσφέρουν επιπρόσθετη αξία στις χώρες που πραγματοποιούν εθνικά προγράμματα ελέγχου ΤΒ τα οποία οργανώνονται κατόπιν απαίτησης του πληθυσμού (πέρα από την απλή παροχή πόρων στις χώρες αυτές). Επιπλέον παραμένουν ερωτηματικά για την μακροπρόθεσμη βιωσιμότητα των προγραμμάτων ιατρικού ελέγχου πριν την αναχώρηση των μεταναστών.
Επίσης χρειάζεται προσοχή για την καλύτερη κατανόηση του εάν αυτά τα προγράμματα είναι όντως φιλικά προς τους μετανάστες και κατά πόσον η επέκταση αυτών αποτελεί ένα εμπόδιο σε άτομα που επιθυμούν να μεταναστεύσουν. Η ταχτική του αποκλεισμού των μεταναστών στα σύνορα βασιζόμενη σε κριτήρια υγείας είναι δυσοίωνη γι' αυτούς. Στην Αυστραλία ένας κύριος λόγος για την άρνηση παραχώρησης βίζας στο παρελθόν ήταν γιατί οι μετανάστες δεν πληρούσαν συγκεκριμένα κριτήρια υγείας όταν ελέγχτηκαν πριν από την άφιξή τους. Και είναι μόνο πιο πρόσφατα από το 2010 που η κυβέρνηση των ΗΠΑ άλλαξε μια πολιτική δυο δεκαετιών που αρνούνταν ρυθμίσεις για βραχυπρόθεσμες βίζες ή νόμιμη μόνιμη κατοικία σε αλλοδαπούς βασιζόμενη σε θετική διάγνωση για ΗΙV. Μόνον ο χρόνος θα δείξει ποια κατεύθυνση θα ακολουθησει τελικά η νέα διοίκηση των ΗΠΑ όσον αφορά τον έλεγχο υγείας των μεταναστών.
Η πραγματικότητα είναι ότι μακράν η πλειονότητα των μεταναστών από χώρες με υψηλό φορτίο ΤΒ θα παρακάμψουν συνολικά κάθε είδους πρόγραμμα ελέγχου πριν την αναχώρηση τους και θα αποφύγουν ή θα αποτύχουν να συμπεριληφθούν σε θεσπισμένα μεταναστευτικά προγράμματα ιατρικού ελέγχου μετά την άφιξή τους. Αυτό χωρίς αμφιβολία θα συμπεριλάβει μετανάστες χωρίς έγγραφα, κάποιοι από τους οποίους είναι σε ομάδα υψηλού κινδύνου για ΤΒ που όμως φοβούνται να προσεγγίσουν μονάδες παροχής υγείας λόγο του ότι δεν υπόκεινται στους νόμους περί μετανάστευσης. Είναι καλά κατανοητό ότι χρειάζονται πολλαπλές προσεγγίσεις για τον έλεγχο υγείας των μεταναστών στις περιοχές χαμηλής επίπτωσης, δεδομένου ότι τα ποσοστά επίπτωσης της ΤΒ παραμένουν υψηλά στους μετανάστες, ακόμη και πολλά χρόνια μετά την αλλαγή του τόπου κατοικίας τους. Το κλειδί για την αντιμετώπιση της ΤΒ σε χώρες που δέχονται μετανάστες και έχουν χαμηλή επίπτωση ΤΒ είναι η διασφάλιση ότι οι μετανάστες μπορούν να έχουν πρόσβαση στην έγκαιρη διάγνωση και την υγειονομική περίθαλψη εάν τα συμπτώματα προκύψουν μετά την άφιξη. Προχωρώντας το, αυτό θα αφορά την αντιμετώπιση των σημαντικών ανισοτήτων που βιώνουν πολλοί μετανάστες στην πρόσβασή τους στην υγειονομική περίθαλψη, όχι μόνο στον έλεγχο της ΤΒ αλλά και άλλων λοιμώξεων. Επίσης θα αφορά την ανάπτυξη καινοτόμων στρατηγικών που θα λαμβάνουν υπόψη τα μεμονωμένα κοινωνικά και πολιτισμικά εμπόδια που αντιμετωπίζουν οι μετανάστες. Έτσι θα διασφαλιστεί η ολοκλήρωση του ελέγχου και της θεραπείας και για την λανθάνουσα και για την ενεργή ΤΒ. Μια πιο δίκαιη προσέγγιση για την εξάλειψη της ΤΒ σε χώρες όπως οι ΗΠΑ, ο Καναδάς, η Αυστραλία, η Νέα Ζηλανδία και η Βρετάνια θα ήταν να αντλήσουν και να παρακινήσουν για έγκαιρη πρόσβαση σε πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας και ελέγχου για όλους τους μετανάστες σε κίνδυνο που ζουν εκεί.
References
1 Douglas P, Posey D L, Zenner D, Robson J, Abubakar I, Giovinazzo G. Capacity strengthening through premigration TB screening programmes: IRHWG experiences. Int J Tuberc Lung Dis 2017; 21: 737–745. 2 European Centers for Disease Control and Prevention. Tuberculosis surveillance and monitoringin Europe. Stockholm, Sweden: ECDC, 2017. 3 Aldridge R W, Yates T A, Zenner D, White P J, Abubakar I, Hayward A C. Pre-entry screening programmes for tuberculosis in migrants to low-incidence countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2014; 14: 1240–1249. 4L ¨ onnroth K, Migliori G B, Abubakar I, et al. Towards tuberculosis elimination: an action framework for low-incidence countries. Eur Respir J 2015: 45: 928–952. 5 Pareek M, Baussano I, Abubakar I, Dye C, Lalvani I. The impact of migration on tuberculosis epidemiology and control in highincome countries: a review. BMC 2016; 14: 48. 6 Seedat F, Hargreaves S, Friedland J S. Engaging new migrants in infectious disease screening: a qualitative semi-structured interview study of UK migrant community health-care leads. PLOS ONE 2014; 9(10): e108261 7M ´ edecins du Monde–Doctors of the World. International Network 2016 Observatory Report: access to health care for people facing multiple vulnerabilities in health in 31 cities in 12 countries. London, UK: Doctors of the World, Nov 2016.
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΑΡΘΡΟΥ
Μ. ΓΙΑΝΝΑΚΑΚΗ ,ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΗ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ
Ε.Δ.ΒΟΓΙΑΤΖΑΚΗΣ ΣΥΝΤ. ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΩΝ ΓΝΝΘΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»